Cet article est le premier d’une série d’articles constituant un Livre Blanc, « Piloter l’Hôpital », proposée par axege et consacrée au pilotage hospitalier. Retrouvez cette série d’articles sur le pilotage hospitalier.

Sommaire

Piloter l’hôpital : un vaste chantier

1. L’hôpital : une entité complexe
2. Le métier : soigner l’humain
3. La gouvernance
4. Les SIH
5. Les tutelles
6. Le besoin

Influence de la taille des établissements

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Piloter l’hôpital : un vaste chantier

1. L’hôpital : une entité complexe

Les établissements hospitaliers sont des entités complexes. Les nombreux métiers qui y sont pratiqués, l’interdépendance entre ceux-ci et l’évolution de l’environnement légal en font des entités difficiles à piloter.

Les évolutions importantes ayant touché le mode de financement à partir de 2005 et du passage à la T2A ont largement modifié le fonctionnement de l’hôpital et ont rendu plus que nécessaire une adaptation des équipes au nouveau mode gestion induit par ces évolutions.

2. Le métier : soigner l’humain

La vocation de l’hôpital est bien évidemment de soigner, les patients sont au cœur des préoccupations des soignants et des gestionnaires. Ces derniers doivent donner les moyens aux soignants d’accomplir leur mission et le contrôle de gestion stratégique a pour objectif, avant tout, d’optimiser les moyens et les organisations permettant d’améliorer la qualité des soins.

Les différentes évolutions, notamment légales, qu’a connues le secteur hospitalier ont institué deux objectifs principaux souvent considérés comme antinomiques :

• La qualité des soins
• La performance économique

Lire : Pilotage médico-économique, qualité des soins et performance

3. La gouvernance

Comme souligné plus tôt, il est nécessaire de constater que la gouvernance au sein de la structure hospitalière est repartie entre de multiples corps qui sont parfois encore « antagonistes ».

De nombreux métiers se côtoient, se croisent et collaborent afin d’assurer le bon fonctionnement de l’hôpital ; de nombreuses organisations (administratives, logistiques, médicales, soins…) s’y interpénètrent et peuvent être sources de complexités et donc entraîner une difficulté lorsqu’il s’agit de prendre des mesures.

Les actions à entreprendre deviennent donc délicates à mettre en œuvre et les informations nécessaires à la prise de décision doivent tenir compte de ce contexte.

Afin de piloter une telle structure, il est donc nécessaire d’adopter une approche croisant des informations provenant des différents « domaines ». On parle notamment d’approche « Balanced Scorecard» ou tableaux de bord équilibrés.

4. Les SIH

Les spécificités de l’organisation de l’hôpital se retrouvent dans les SIH . En effet, ceux-ci sont souvent pensés en silo et orientés pour répondre à un besoin métier, ils sont donc très fréquemment un regroupement de briques applicatives distinctes et cloisonnées.

On commence à voir se développer des approches en urbanisation de système d’information qui permettent de rationaliser les échanges entre les briques, cependant dans de nombreux établissements les SI sont montés au coup par coup afin de répondre aux besoins spécifiques d’un métier.

La contribution des différents domaines au pilotage n’ayant pas été abordée, il est difficile de croiser les informations provenant des différentes briques. Deux exemples illustrent cette situation :

• Les actes : la présence d’un collecteur d’actes est loin d’être systématique et quand il existe, il est rarement exhaustif car souvent construit à des fins de facturation et non pour mesurer l’activité.
• Le FICOM : au sein d’un système d’information, un fichier commun de structure permet de disposer de codes analytiques (UF, UM, …) dont les différences selon les briques du système d’information sont souvent importantes.

5. Les tutelles

Il existe un décalage entre les chiffres demandés par les tutelles et ceux nécessaires pour le pilotage. Les premiers servent principalement à produire des statistiques régionales, nationales voire internationales, les seconds nécessitent une production d’information plus fine et adaptée au contexte de chaque établissement.

Il serait pertinent de faire converger les objectifs afin de gommer les distorsions entre les normes et le besoin de pilotage.

Un exemple de distorsion

Les ETP (SAE, effectifs, véritable ETP…) sont un exemple de ce décalage.  La notion d’ETP demandée par la SAE correspond aux effectifs présents au 31/12. Si on souhaite avoir une notion de productivité des ETP, il est nécessaire de prendre en compte une notion d’Équivalent Temps Plein (ETP) plus particulièrement d’ETP présents, différent des ETP rémunérés, et non plus simplement une notion d’effectifs.

Les calculs d’ETP présents ou d’ETP rémunérés ne représentent pas la même charge de travail que le calcul des ETP présents au 31/12, et il est normal que les tutelles n’exigent pas de telles informations car du point de vue statistiques elles ne représentent pas d’intérêt. Elles sont cependant très pertinentes en ce qui concerne le pilotage interne.

Cette tendance est en train d’évoluer et les tutelles demandent de plus en plus aux établissements de produire des informations pouvant servir les deux objectifs. C’est par exemple le cas dans le cadre du plan de déploiement de la comptabilité analytique initié par la DGOS. Les chiffres produits et servant à des fins de statistique au niveau national servent également à la construction de compte de résultat analytique interne (CRéA, CRÉO).

6. Le besoin

L’objectif principal du pilotage est de mettre tout le monde au service du patient. Les « administratifs » doivent aider les soignants en remplissant diverses missions :

• trouver les financements
• affecter les ressources judicieusement
• orienter l’activité vers les domaines d’excellence
• mais aussi vers les domaines de nature à financer la charge du service public

Il est également nécessaire de disposer d’une source unique d’information dont les définitions sont claires, normées et reconnues par tous afin d’éviter les rejets, même si ce n’est pas suffisant.

Quelques exemples :

La définition de l’ETP n’est pas normée.
La définition de la DMS est normée, cependant il existe plusieurs normes, cela implique donc des choix, des explications et des débats. Pour autant, il est important que chacun des établissement se fasse son propre « dictionnaire ».

Influence de la taille des établissements

La complexité des problématiques n’est pas la même dans des établissements de tailles diverses. Il en va de même pour les activités, les moyens et les ressources.

Un établissement MCO, spécialisé, sous-traitant laboratoire et imagerie, aura un système d’information léger et un nombre d’activités faibles. La mise en place d’outils de pilotage y sera plus aisée, les besoins en encadrement moindres. Des outils de suivi standards peuvent suffire.

La problématique d’un CHU, qui intègre tous les corps de métier, est différente. Il s’agit d’une entité parmi les plus complexes en matière de pilotage, et ce, tous secteurs d’activité confondus.

En effet, un grand nombre de métiers pourraient être isolés et devenir une entreprise à part entière et nécessiter à elle seule des outils de pilotage. Ex : laboratoire, imagerie, pôle clinique

Cette différence de complexité se retrouve par conséquent au niveau des organisations, des missions, du besoin d’encadrement et in fine sur le pilotage, lui-même.